Transcripción de Incapacidades emitidas por Medico Particular

El medico que genero la incapacidad de un trabajador, no trabaja con la EPS, que hago? quien me paga la incapacidad?

No es claro, a quien corresponde el trámite de cobro de incapacidades, que deben hacer las empresas privadas en Colombia.

La mayoría de empresas no saben que hacer con la transcripción de las incapacidades, cuando estas son emitidas por un medico particular o cuando las ordena un médico diferente al médico tratante de la EPS, a la que se encuentra afiliado el trabajador.

Ahora bien, muchas personas se preguntan quien paga esa incapacidad, la EPS, el empleador o el trabajador?

Recordemos que la Corte Constitucional en la Sentencia T-333, nos indico que: El subsidio por incapacidad laboral, hace parte del esquema de prestaciones económicas, que la Ley diseñó con el objeto de cubrir a los afiliados, al Sistema General de Seguridad Social Integral, frente a las contingencias que menoscaban su salud y su capacidad económica.

En Concreto; el subsidio cumple el propósito de sustituir el salario; cuando el trabajador debe ausentarse del lugar en el que cumple sus actividades laborales, tras sufrir una enfermedad o un accidente, que le impide desempeñar temporalmente su profesión u oficio.

Ten en cuenta que:

Para que me reconozcan el pago de dichas incapacidades de origen común, debemos tener en cuenta cuatro puntos importantes:

  1. Estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en calidad de cotizante, incluidos los pensionados con ingresos adicionales.
  2. Haber cotizado efectivamente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, como mínimo cuatro (4) semanas, inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad. El tiempo mínimo de cotización se verificará a la fecha límite de pago del periodo de cotización en el que inicia la incapacidad.
  3. Contar con el certificado de incapacidad de origen común expedido por el médico de la red de la entidad promotora de salud o entidad adaptada o validada por esta.
  4. Para Expedir el certificado de incapacidad o licencia de maternidad o licencia de paternidad, los médicos u odontólogos tratantes inscritos en el ReTHUS (Registro Especial en Talento Humano de Salud) y los profesionales que estén prestando su servicio social obligatorio provisional.

Cualquier medico me puede expedir una incapacidad?

Teniendo en cuenta lo anterior, cualquier médico u odontólogo, es competente para expedir el certificado de incapacidad, siempre y cuando se encuentre inscrito en el ReTHUS (Registro Especial en Talento Humano de Salud)  o estén prestando servicio social obligatorio.

La incapacidad deberá ser reconocida por la Entidad Promotora de Salud -EPS, una vez ésta es expedida por el profesional adscrito o perteneciente a la misma o cuando sea validada por la EPS.

16 Puntos mínimos que debera tener una incapacidad

Este certificado de incapacidad debera contener 16 items como mínimo para que la EPS acepte realizar la transcripción:

  1. Razón social o apellidos y nombres del prestador de servicios de salud que atendió al paciente, es decir del Medico que esta registrado en ReTHUS (Registro Especial en Talento Humano de Salud).
  2. NIT del prestador de servicios de salud
  3. Código del prestador de servicios de salud asignado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS)
  4. Nombre de la entidad promotora de salud o entidad adaptada
  5. Lugar y fecha de expedición
  6. Nombre del afiliado cotizante, tipo y número de su documento de identidad.
  7. Grupo de servicios: 01 Consulta externa; 02 Apoyo diagnóstico clínico y complementación terapéutica; 03 Internación; 04 Quirúrgico; 05 Atención inmediata
  8. Modalidad de la prestación del servicio: 01: intramural; 02: Extramural unidad móvil; 03: Extramural domiciliaria; 04: Extramural jornada de salud; 05: Telemedicina interactiva; 06: Telemedicina no interactiva; 07: Telemedicina telexperticia; 08: Telemedicina telemonitoreo.
  9. Código de diagnóstico principal, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades – CIE, vigente.
  10. Código de diagnóstico relacionado, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades – CIE vigente.
  11. Presunto origen de la incapacidad (común o laboral).
  12. Causa que motiva la atención. Se registra de acuerdo con el presunto origen común o laboral.
  13. Fecha de inicio y terminación de la incapacidad;
  14. Prorroga: Si o No
  15. Incapacidad retroactiva: 01 Urgencias o internación del paciente 02 Trastorno de memoria, confusión mental, desorientación en persona tiempo y Jugar, otras alteraciones de la esfera psíquica, orgánica o funcional según criterio médico u odontólogo 03 Evento catastrófico y terrorista.
  16. Nombres y apellidos, tipo y número de identificación y firma del médico u odontólogo que lo expide.

El certificado de incapacidad de origen común, deberá ser expedido desde el momento de ocurrencia del evento que origina la incapacidad, salvo los casos previstos en el numeral 15 del presente artículo.

Quien me debe pagar la incapacidad?

El médico u odontólogo tratante, determinará el periodo de la incapacidad y expedirá el certificado hasta por un máximo de treinta (30) días, los cuales puede prorrogar según su criterio clínico, por periodos de hasta treinta (30) días cada uno.

En el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia. serán a cargo de los respectivos empleadores, las prestaciones económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de incapacidad originada por enfermedad general y de las Entidades Promotoras de Salud a partir del tercer (3) día y de conformidad con la normatividad vigente.

Como cobrar una incapacidad a la EPS?

Para realizar el cobro de dichas incapacidades, el trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad, a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS.

En consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento.

Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia.

la norma establece que: el trámite para el reconocimiento de incapacidades, debe ser adelantado de forma directa por el empleador ante las Entidades Promotoras de Salud – EPS.,  y en todo caso, la responsabilidad que le asiste al empleado es informar a su empleador respecto de la existencia de la incapacidad o licencia.

La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuará por la entidad promotora de salud o entidad adaptada dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su presentación por el aportante, o del interesado en los eventos de licencia de maternidad por extensión.

Dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes, la entidad promotora de salud o la entidad adaptada efectuarán el pago de las prestaciones que haya autorizado, directamente al aportante, o al interesado, según corresponda, mediante transferencia electrónica.

Y Si la EPS no me da ninguna respuesta que pasa?

La EPS o entidad adaptada, que no cumpla con el plazo definido para el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el artículo 4 del Decreto Ley 1281 de 2002.

Si pasados 3 años posteriores a la expedición de la incapacidad ninguna de las partes se pronuncia solicitando el pago de esta, Prescribirá y se pierde el derecho a reclamar.

En Conclusión:

La incapacidad expedida por el médico u odontólogo, no adscrito a la red prestadora de servicios de salud, de la entidad promotora de salud EPS o entidad adaptada, será validada por la entidad a la cual se encuentra afiliado el cotizante y pagada por esta, siempre y cuando sea expedida por profesional médico u odontólogo debidamente inscrito en el Registro Especial en Talento Humano de Salud – ReTHUS, incluida su especialización.

Si cuenta con ella, o por profesional que se encuentre prestando el servicio social obligatorio provisional, y su presentación para validación en la EPS o entidad adaptada, se realice dentro de los quince (15) días siguientes a su expedición, allegando con la solicitud, la epicrisis, si se trata de internación, o el resumen de la atención, cuando corresponde a servicios de consulta externa o atención ambulatoria.

Ojo,, no olvides que:

Sin embargo, aclaramos que a juicio de la entidad promotora de salud EPS o entidad adaptada, haya duda respecto de la incapacidad expedida por el médico u odontólogo no adscrito a su red, podrá someter a evaluación médica al afiliado por un profesional par, quien podrá desvirtuarla o aceptarla, sin perjuicio de la atención en salud que este requiera.

Si transcurridos ocho (8) días hábiles sin que la EPS o entidad adaptada haya validado o sometido a evaluación médica al cotizante, estará OBLIGADA a reconocer y liquidar la incapacidad dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la presentación del certificado de incapacidad expedido por el medico u odontólogo no adscrito a su red, y a pagarla dentro de los cinco (5) días siguientes, siempre y cuando el afiliado cumpla con las condiciones del artículo 2.2.3.3. 1 que nos indican:

  1. Estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en calidad de cotizante, incluidos los pensionados con ingresos adicionales.
  1. Haber cotizado efectivamente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, como mínimo cuatro (4) semanas, inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad. El tiempo mínimo de cotización se verificará a la fecha límite de pago del periodo de cotización en el que inicia la incapacidad.
  1. Contar con el certificado de incapacidad de origen común expedido por el médico de la red de la entidad promotora de salud o entidad adaptada o validado por esta.

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